miejsce

na fotografię

1. Imię (imiona) i nazwisko ......................................................................................................

a) nazwisko rodowe............................................................................................................

b) imiona rodziców........................................................ .....................................................

c) nazwisko rodowe matki .................................................................................................

2. Data i miejsce urodzenia

3. Obywatelstwo

4. Numer ewidencyjny (PESEL)

5. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)

6. Miejsce zameldowania...................................................................................................................................................

(dokładny adres)

...........................................................................................................................................................................................
(adres do korespondencji) (telefon)

7. Wykształcenie ..............................................................................................................................................................

- nazwa szkoły i rok ukończenia ....................................................................................................................................

Zawód

Specjalność

Stopień

Tytuł zawodowy - naukowy

8. Wykształcenie uzupełniające, podać datę ukończenia lub rozpoczęcia nauki w przypadku jej trwania

kursy

studia podyplomowe

9. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia (i okresy pobierania zasiłku dla bezrobotnych)

okres

Nazwa i adres pracodawcy

Stanowisko

od

do

10. Dodatkowe uprawnienia, umiejętności, zainteresowania

Znajomość języków obcych

Prawo jazdy, obsługa komputera, inne umiejętności

..........................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................

11. Stan rodzinny (imiona i nazwiska oraz daty urodzenia dzieci)

1) ....................................................................................... 4) .......................................................................

2) ....................................................................................... 5) .......................................................................

3) ....................................................................................... 6) .......................................................................

12. Powszechny obowiązek obrony:

a) stosunek do powszechnego obowiązku obrony ...............................................................................................................

b) stopień wojskowy ........................................................ numer specjalności wojskowej ..................................................

c) przynależność ewidencyjna do WKU ...............................................................................................................................

d) numer książeczki wojskowej ............................................................................................................................................

e) przydział mobilizacyjny do sił zbrojnvch RP .....................................................................................................................

13. Osoba, którą należy zawiadomić w razie wypadku ........................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, adres, telefon)

14. Oświadczam, że dane zawarte w pkt. l, 2, 4, i 6 są zgodnie z dowodem osobistym seria ...........................................

nr........................................ wydanym przez .......................................................................................................................

w............................................................... ............................................................. albo innym dowodem tożsamości

data wydania dowodu osobistego

...................................................................... .................................................................................

(miejscowość i data) (podpis osoby składającej kwestionariusz)